Vágás futószalagon: soha nem volt még ennyi császármetszés itthon, de a rossz tendencia megfordítható

·2019.11.14

A minap nyilvánosságra került adatok szerint drámaian nőtt a császármetszéssel végződő szülések aránya Magyarországon. A Válasz Online országos összesítést végzett, a helyzet értelmezéséhez pedig szülésznő és klinikai szakpszichológus segítségét kérte. A konklúzió világos: csak a hosszú évek óta késlekedő szülészeti irányelv és a kommunikációs forradalom képes megfordítani a rossz tendenciát. Egészségügyi mélyfúrás és párhuzamos interjú.

Szeptember végén egy Nők Lapja-cikknek köszönhetően váltak elérhetővé a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő legfrissebb, 2018-as számai a magyarországi császármetszések és gátmetszések arányáról, kórházankénti bontásban. Ebből derült ki, hogy akad olyan szülészet, ahol három év alatt tíz százalékponttal nőtt a műtétek aránya. Országosan több mint egy tucat kórház van, ahol a szülések fele (45–50) százaléka végződik császármetszéssel.

Néhány példa: a váci Jávorszky Ödön Kórházban és a Tolna Megyei Balassa János Kórházban 45, a nagykanizsai Kanizsai Dorottya Kórházban 50, a balassagyarmati Kenessey Albert Kórház-Rendelőintézetben 48 százalék volt a császármetszési arány 2018-ban. A fővárosi csúcstartó továbbra is a Honvéd Kórház (56) és a Semmelweis Egyetem (54).

Lapunk összesítette az adatokat, és kiderült: a műtéti szülések aránya országosan átlépte a 40 százalékot – egészen pontosan: 40,08 – és a tendencia egyértelműen emelkedő.

A magyar arány nemzetközi összehasonlításban extrém magas: a vonatkozó OECD-statisztika szerint az EU-tagállamok közül arányaiban csak a lengyelországi kórházakban végeznek több császármetszést. A 35 államot tömörítő OECD-sorban pedig Magyarország hátulról a negyedik. Az alábbi ábrán az EU-tagállamok sora látható, élénk kékkel Magyarország pozíciója. A sor elején Hollandia és Finnország, középmezőnyben a csehek és a spanyolok.

A császármetszések száma az EU tagországaiban, 1000 főre vetítve, 2017-es vagy a legutóbbi elérhető adatok alapján (forrás: OECD Health Statistics, Health care utilisation)

Pici eltérés van az OECD és az Egészségbiztosítási Alapkezelő számaiban. A 40 százalékos arány előbbi szerint 2017-hez képest közel 3, utóbbihoz képest 1 százalékpontos romlást mutat. Mindkét mutató finanszírozási adatokon alapul, mely a szakemberek szerint ugyan torzíthat, de a tendencia megállapítására kétségtelenül alkalmas. Az pedig világos: 2006-ban még csak a szülések 29 százaléka volt császármetszéses Magyarországon, a 2010-es évekre meghaladta a 35 százalékot, most pedig a 40-et.

Ezek után két kérdésre kell válaszolni: miért baj ez, illetve magyar sajátosság-e az emelkedő császárfrekvencia? Utóbbi ügy egyszerűbb: szerte a nyugati világban romlanak a számok, hiszen a nők egyre idősebb korban vállalják az első gyereküket, ami kihívás elé állítja a szülészeket. És ahol az első szülés műtéttel végződik, ott nagyobb eséllyel azzal fog a második is. A hatvanas évekig leginkább az anya életének megmentése érdekében végeztek császármetszést, majd a veszélyben levő baba miatt fordultak ehhez a módszerhez. Aztán megjelent a harmadik tényező: a tervezhetőség. A műtét biztosabb megoldásnak tűnik nőnek és orvosnak is.

És mi a baj vele?

A műtéti útnak szövődményei lehetnek, megnehezíti a következő gyermek vállalását és a már otthon lévő nagyobbak ellátását is. Ennél is súlyosabb probléma, hogy valójában sokkal kevesebb nő akar császármetszéssel szülni, mint ahogy az ma Magyarországon és szerte a világban jellemző.

Az ellátás ilyen mértékű medikalizáltsága azt mutatja, hogy nem a nők és a családok szempontjai az elsők a szülészeti ellátásban. A jól támogatott, minél inkább a maga természetes medrében zajló szülés számos pszichés és fiziológiai előnnyel jár. Persze emellett nehezen kiszámítható, időigényes, és ezért tervezhetetlenné teszi a nőgyógyászok életét, ezért is programoznak és rövidítenek le annyi szülést.

hirdetés

A G7 portál szeptember elején statisztikákkal és ábrákkal mutatta be, hogy Magyarországon harmadával kevesebb gyerek születik hétvégéken és ünnepnapokon, mint egy átlagos hétköznap. A különbség folyamatosan nőtt az utóbbi évtizedekben. „Az eltérést nem magyarázhatják természetes tényezők, hanem egészségügyi intézményi okok állnak mögötte” – írták. Más szavakkal: az ellátórendszernek kényelmetlenebb a hétvégi működés, ezért amit lehet, inkább „beprogramoznak” hétfőtől péntekig. Inkább kiveszik műtéttel a gyereket.

Nem önmagában a császármetszéssel van tehát probléma – nagyjából a szülések 12 százalékánál abszolút indokolt –, hanem a szülészeti ellátás szemléletmódjával. Magyarországon sok szó esik a tervezett, de meg nem született gyerekekről. Nincs statisztika, amely megmutatná, hány gyerek „marad bent” kifejezetten a traumatizált vagy szövődményekkel terhelt első szülés miatt, de nyilvánvalóan komoly szerepe van a meg nem születéseknél.

×××

Hogy a feltárjuk az emelkedő császárfrekvencia okait és a javítási lehetőségeket, szakemberekhez fordultunk. Párhuzamos interjút készítettünk az egyik legjobb hírű szülésznővel és az ellátás reformját szorgalmazó legaktívabb civil szerveződés képviselőjével.

Nováky Rita: „Ez az egész társadalmat érintő kérdés”

„Vannak csoportjaim, amelyekbe kifejezetten olyan császármetszés utáni kismamák járnak, akik a második babájukat természetes úton szeretnék világra hozni. Nap mint nap látom: van igény a szülésélmény-feldolgozásra, mindenhonnan, a legkülönbözőbb kórházakból és élethelyzetekből jönnek hozzánk” – kezd beszélni munkájáról Nováky Rita szülésznő. Perinatális (magyarul: a szülés időszaka körüli) tanácsadóként, mentálhigiénés szakemberként is dolgozik, és minden tevékenységében a „háborítatlan szülés” iskoláját követi, melynek lényege, hogy a szakemberek csak szükség esetén avatkoznak a szülésbe, egyébként hagyják, hogy a női test folyamatat a maguk ütemében történjenek.

Ennek az iskolának a császármetszés nem mumus, hanem – mint Nováky Rita fogalmaz – orvosi eszköz, amelyet akkor használnak, ha – komplikáció miatt vagy a baba biztonsága érdekében – feltétlenül indokolt. A szülésznőt arra kértük, segítsen értelmezni az Egészségbiztosítási Alapkezelő friss adatait, az okokkal és javítási lehetőségekkel együtt.

Nováky Rita szülésznő (fotó: Borbás Barna)

A magyar császármetszés-adatok szerint hatalmas eltérések vannak város és város, kórház és kórház között. Mitől függ, hogy egy intézmény jobb vagy rosszabb értékeket produkál?

– Az adott szülészeti osztály vezetőjének szemléletétől.

Vagyis teljesen esetleges.

– Igen. Rögtön a lényegnél vagyunk:

Magyarországon semmilyen érvényes, fölsőbb szakmai szintről származó szabályozás, irányelv sem létezik arra, hogy minek kell történnie a szülőszobákban.

Helyette vannak „alulról jövő” intenciók: a főorvosok szemlélete, szocializációja, neveltetése a döntő. Nemcsak a császármetszésekben, a szülés többi folyamatánál is.

Azokban az országokban, ahol van szakmai irányelv, ott kevesebb a császármetszés?

– Vegyük az angol példát: a szigetországbeli szülészetek erősen szabályozottak, és a protokollok nagy részét évente felülvizsgálják. Jobbak is a statisztikáik: Magyarországon a szülések 40 százaléka torkollik műtétbe, Nagy-Britanniában 27.

Tehát megvan a „csodaszer”: a felülről szabályozás.

– Egyértelmű, hogy szükség van rá. De távolról sem ez a magas császárfrekvenciák egyetlen oka.

Mi még?

– Három okot említek: 1) az orvosi perektől való félelem; 2) az egészségügyi személyzet, vagyis az orvos, szülésznő és a segítők társadalmi elismertsége, megfizetettsége; 3) az orvoslás feudális rendszere.

A másodikat nem szükséges magyarázni. De a perek súlya ilyen nagy?

– A per általi fenyegetettség meghatározó az orvosok között. És ne feledjük: azért még soha sem marasztaltak el orvost, mert császármetszést csinált. Azért viszont igen, mert nem csinált. Laikusoknak furcsán hangozhat, hiszen mégiscsak egy műtétről van szó, de a szüléseknél a császármetszés a „tutibb”, tervezhetőbb megoldás – még ha nagyobbak is szövődmény-kockázatai. Az osztályvezető pedig mondhatja: inkább rontsuk az OECD-statisztikát, de legyen nyugi nálunk.

hirdetés

Mit ért az orvoslás „feudális rendszerén”?

– A magyarországi szülőszobákat a hierarchia gyakrabban határozza meg, ritkábban a csapatmunka. Hadd lépjek vissza egyel, mert ez az egész társadalmat érintő kérdés: első osztályos korunktól, sőt már óvodától fogva abban szocializálódunk, hogy van fölöttünk egy hatalommal bíró személy, akinek a döntése megkérdőjelezhetetlen. Ez a hatalommal bíró személy az iskolában a tanár, a műtőben az orvos, akinek a szülésznő és az anyuka is aláveti magát. Nincs kérdés; alámegyünk a tekintélynek. Olyan esetekben is, amikor kérdezni, ellenvetni kellene. A szülésznőnek és az orvosnak pedig csapatban dolgozni, egyenrangú felekként.

Az orvos és a szülésznő egyenrangú?

– Sok nyugati országban szülésznői kompetencia önállóan szülést vezetni. Az orvost akkor hívják, ha szükség van rá.

Összefoglalva: az alulfinanszírozottság, a szabályozatlanság és a rossz társadalmi minták az okai a rossz magyar császármetszési adatoknak?

– Hadd hozzak be még egy szempontot. Talán „spirituálisan” hangzik, de minden egyes kórházi dolgozónak, aki a szülés folyamatait kíséri, van saját születésélménye, erre rakódva pedig rengeteg, már a szakmai életében megszerzett tapasztalata és nyilván sok kudarca is. Ezek mind-mind meghatározók. Ha egy orvos óvatos és biztosra megy, abban szerepe lehet akár a saját születésélményének is. És ne feledjük, anyáink és nagyanyáink hogyan szültek… Olyan lelki szempont ez, ami csak nagy odafigyeléssel, érzékenyen kezelhető, javítható.

Mit kellene tenni azért, hogy a tendencia megforduljon, és kevesebb császármetszés legyen Magyarországon?

– Az első: a kommunikáció. Az előbb beszéltem a feudális rendszerekről, az alávetettségről – ezen legtöbbet a kommunikáció javíthat. A szakmai döntéseket a szülőszobában is a szakma képviselőjének kell meghozni. Ha én azt mondom, hogy adott beavatkozásra szükség van, akkor azt a legjobb tudásom szerint mondom, de semmi sem történhet úgy, hogy ne értené az édesanya vagy a család, hogy miért van szükség arra a döntésre. Ha elégtelen a kommunikáció, jön a bizalmatlanság. Előfordul, hogy a kismamák percre lebontott szülési tervet hoznak elém. Mennyi-mennyi félelem van ezekben! És persze mindig látszik, melyik internetes fórumról másolták. Az efféle szülési terv tünet: jelzi, hogy valami korábban nem volt rendben a kommunikációval.

Ezt sorolta első helyre. Mi van még?

– A szakmai protokoll elengedhetetlen. Hogy összeüljön végre egy szakmai grémium, fogja az összes „evidence based”, vagyis a statisztikailag igazolt, tudományos bizonyítékokra épülő adatot, és megalkosson egy szülészeti szabályrendszert. Nem tíz évre – háromra. Legfeljebb. Mert aztán felül kell vizsgálni. Csak így lehet elhagyni az esetlegességeket, a „így szoktuk” típusú szülészeti megoldásokat. És itt nem csak azokról van szó, amelyeknek közvetlenül a császárfrekvenciákhoz van köze. Kiemeljük a rendszerből a császármetszést, mert megragadható mutatókkal, történetekkel, miközben csak egyetlen elem a sok közül.

Milyen elemekre céloz?

– Mondok mást, ami jól megfogható: bőrkontaktus, vagyis a születés után azonnal az anyára tett újszülött. Sokszorosan bizonyított a jótékony hatása. A születés hatalmas küzdelem a gyermeknek, és csak az anyára téve nyerhet vissza energiát. Mégis van szülészet, ahol két perces érintkezést „engedélyeznek”, aztán elviszik a gyereket. Le kell hát írni, szabályozni, hogy az „aranyóra” tényleg egy óra, addig nem visszük el a gyereket.

×××

Nováky Rita biztos abban, hogy az országos szülészeti protokoll tudásfeltételei adottak, hiszen a konszenzus a legtöbb kérdésben rendelkezésre áll. Döntés kérdése, hogy a minden egyes lépést szabályozó brit mintát követjük-e, vagy pedig a németet, ahol léteznek szövetségi és tartományi szintű protokollok. A szülésznő szerint kulcskérdés az is, hogy minden kórházban legyen egy olyan főorvos, aki meg is követeli a munkatársaitól a szakmai normákat, mert „minden szabályozás pontosan annyit ér, amennyire betartatják”.

Roszik Linda: „A rossz szervezeti kultúra a legjobban képzett embert is magával sodorja”

„Az amerikai szülésemkor értettem meg, milyen, ha nem vagyok orvoshoz kötve, mégis biztonságban érzem magam. Adott volt egy osztály, ahol a szakemberek hasonló szemléletben dolgoztak, így kisebb volt a jelentősége annak, hogy éppen ki kíséri a szülésemet, mert mindenkinek fontos volt, hogy úgy történjen az ellátás, ahogy nekem jó. A számomra fontos kísérőim korlátozás nélkül velem lehettek. Ma Magyarországon két szélsőséges álláspont van: ragaszkodj az orvosodhoz, akkor nem érhet meglepetés, vagy menj ügyeletbe szülni, és legfeljebb kicsit üvöltöznöd kell a jogaidért. Szeretném hinni, hogy van más opció is” – magyarázza motivációját Roszik Linda. A klinikai szakpszichológus a Másállapotot a Szülészetben! Mozgalom aktivistája, mely az elmúlt években szakmai egyeztetésekkel, vitairatokkal, kampányokkal és anyai beszámolókkal hívta fel a figyelmet a szülészeti ellátás hiányosságaira.

Roszik Linda klinikai szakpszichológus (fotó: Borbás Barna)

Facebook-oldalukon több alkalomról is beszámoltak, amikor Horváth Ildikó egészségügyért felelős államtitkár egyeztetésre hívta önöket a készülő „családbarát szülészeti szakmai irányelv” tartalmáról. Ez vethet véget a teljes szabályozatlanságnak?

– Jó hír, hogy valami készül, a baj az, hogy lassan, nem átlátható folyamatként, és egyelőre csak remélhetjük, hogy a nők szempontjai is meg fognak jelenni benne. A szakma és a közelmúltig a minisztérium is szemet hunyt afelett, hogy a magyar szülészeti ellátás esetlegességeken alapul. Ez nagyon nincs rendben. Egyszer hallottam szakorvostól konferencián a mikrofonba mondani, hogy „nekünk ez kényelmes”. Máig sem tudom eldönteni, viccelt-e.

A kormány tavaly meghirdette a Családbarát Szülészet Programot. Ez megoldás?

– Jelen pillanatban ez elsősorban pályázati rendszert jelent, melynek segítségével az intézmények korszerűsíthetik a szülészeti osztályokat. Ez rendben is van; fontos, hogy legyen például légkondicionáló a szülészeteken. De önmagában ettől egyetlen anya sem kap jobb ellátást. Most, a második fordulóban jönne az igazán lényeges rész: a szemléletformálás.

Ez lenne, ugye, a „családbarát szülészeti szakmai irányelv”. Láttak már ebből konkrétumot?

– Több szövegváltozattal is találkoztunk. Államtitkár-asszony valóban megkért minket, hogy más szervezetek mellett mondjuk el a véleményünket. Nem tudjuk, hol tart a folyamat. Amit eddig láttunk, arról azt tudjuk mondani, hogy kerültek bele nagyon jó dolgok és 30 éve meghaladott elemek is.

Mik a jó dolgok?

– Az aranyóra, vagyis a születés utáni folyamatos bőr-bőr kontaktus az anya és a baba között az a terület, ahol talán leginkább elindult a változás. Ez látszott az eddigi irányelv-változatokon, és ez nagyon jó dolog. De amíg nincs végleges szöveg, nehéz értékelni. Egy biztos:

társadalmilag támogatott irányelv csak akkor fog születni, ha bevonják az egyeztetési folyamatba a nőket képviselő szervezeteket, mozgalmakat, és beépítik a nők, családok igényeit.

Mi az, amit hiányolnak?

– A szülést és a születést nem lehet pusztán orvosi-biológiai történéssé egyszerűsíteni. Az ellátás – és így az irányelv – részét kell, hogy képezze az informált döntéshozatal, a támogató jelenlét és az empatikus kommunikáció. Ezen kívül valamiféle értékelő-visszajelző rendszer beépítése elengedhetetlen. A szülészeti ellátás meghatározó eleme a nők, az apák, a családok megélése; nem elég a gátmetszés- és császármetszés-statisztikákat böngészni, ha az ellátás minőségéről akarunk információt szerezni. Kevés az érdemben elemezhető adat, nincs utánkövetés, monitorozás. Mondok mást is:

jelenleg nincs semmilyen nyomás a kórházakon, szülészeteken, hogy visszaszorítsák a császármetszések számát.

Portugáliából ismert a gyakorlat, hogy kórházanként meghatározzák, mi az a százalékos arány, ameddig kifizetik a császármetszések utáni állami támogatást. Bizonyos szint fölött egyszerűen megvonják a központi forrást.

Azért ez durva.

– Lehet vele vitatkozni, de világosan kifejez egy irányt, és hatni tud a tendenciákra. Portugáliában ehhez ráadásul képzés és erőteljes kampány is kapcsolódott. Ha valaki nem szereti a drasztikus eszközöket, kezdetnek elég átvenni a nemzetközi szakmai szervezetek legfrissebb állásfoglalásait. A WHO mellett ott van az egy évvel ezelőtt útnak indított Nemzetközi Szülészeti Kezdeményezés (International Childbirth Initiative, ICI), amelyben minden mérvadó szakmai szervezet globálisan érvényes ajánlásokat fogalmaz meg.

Háborítatlan szülés előtt (fotó: Pascal Bachelet / BSIP)

A magyar tendenciákat látjuk. Mi az a pont, ahol elsődlegesen javítani kell?

– Nehéz megmondani, de a lényeges pontok között említendő az első császármetszés megelőzése. Mert ha az első szülés műtéttel ért véget, akkor lasszóval kell szakembert fogni, aki vállalja, hogy a második alkalommal hüvelyi szülést kísér.

Ha a rossz magyarországi császárfrekvenciák okát három pontban kellene meghatározni, mit mondana?

– Fontos, hogy ez nem kizárólag magyarországi jelenség, és a hirtelen növekedés elég újkeletű. Vagyis nem egyszerű megválaszolni a kérdést. Ami biztos, hogy sokat nyom a latban: 1) a szakmai-szervezeti kultúra; 2) az orvosképzés hiányosságai; 3) a szülésznők alárendelt szerepe.

Mit ért alárendelt szerepen?

– A bábai modell hiányát. A magyar ellátás „főszereplői” az orvosok. A szülésznő gyakran, mint egy asszisztens van jelen a szülésnél, nem hozhat valódi döntéseket, mert nem is várják el tőle. Ne legyen félreértés: nem vagyunk, én magam sem vagyok sem orvos-, sem beavatkozásellenes. Egyszerűen a külföldi adatok azt mutatják, hogy ahol a szülésznő nagyobb szerepet kap a szülő nő folyamatainak támogatásában, ott kevesebb műtétre van szükség, kisebb a császármetszések aránya. A komplikáció nélkül lezajló szüléseknél tulajdonképpen nincs is szükség orvosra.

Amikor rossz „szakmai-szervezeti kultúráról” beszél, mire gondol?

– Hiába kapnak az orvostanhallgatók jó képzést, ha utána bekerülnek egy kórház napi „darálójába”, és azt látják, hogy a szülő nő szempontjai sokadlagosak. A rossz szervezeti kultúra a legjobban képzett embert is magával sodorja.

Hogy érzi, ma közelebb van az egységesen anya-, baba- és családbarát szemléletű magyar szülészetek kora?

– Közelebb, mint 5 éve volt. Ma ez már társadalmi téma. A szakma és a politika sem tudja félretenni.

×××

Beszélgetéseink alapján világos: mindenekelőtt a hosszú évek óta késlekedő, részletes szülészeti irányelv és a minden félre ható kommunikációs forradalom képes megfordítani a rossz tendenciát. A császármetszésekről szóló három évvel ezelőtti írásunk konklúziója ez volt: jó volna elkerülni, hogy úgy tekintsünk a szülésre, mint ami csak abban különbözik egy másik operációtól, hogy nem daganatot vagy vakbelet, hanem magzatot vágnak ki az anyából. Ma sem tudunk jobb végszót.

Nyitókép: BSIP/Jessica Bordeau

Ez a cikk olvasóink támogatása nélkül nem készülhetett volna el. Ha fontosnak tartja munkánkat, kérjük, legyen „előfizetőnk” akár már havi 1700 forintért, és csatlakozzon hozzánk a Facebookon!

Kategória: Nagytotál